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半角カナは使わないで下さい。 英数字は半角でご記入下さい。
電話番号は任意ですが、できるだけご記入下さい。

電話番号は、急ぎの場合やメールアドレスの間違いにより連絡がつかない場合に使用する
所存です。 携帯電話をお持ちでしたら、直接、お話できるので、携帯電話の方をお教え
頂くほうがいいかと思います。 こちらから勧誘等の電話をすることは絶対にありません。

氏名・ニックネーム	※必須
パソコンＥメール	※優先時は必須
携帯電話Ｅメール	※優先時は必須
優先メール連絡先	パソコンＥメール　 携帯電話Ｅメール ↑上記いずれかをご選択下さい。 【重要　必ずお読み下さい】 1.Hotmail Yahooメールのご利用は出来るだけ避けて下さい。当店からのメールが迷惑メール扱いされる場合があります。 2.上記メールアドレスを使われる場合は必ず「katurawith.com」からのメールを受け取るようセーフリストに登録して下さい
一般電話	【注】 -（ハイフン）を入れて下さい。例）092-406-4288 半角数字
携帯電話	【注】 -（ハイフン）を入れて下さい。例）090-1234-5678 半角数字
優先電話連絡先	一般電話　 携帯電話 ↑上記いずれかをご選択下さい。
ご質問内容	※必須

装着者都道府県	▼選択 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県日本以外
装着者性別	------- 男性女性その他
装着者生まれ年月	------- 大正元大正02大正03大正04大正05大正06大正07大正08大正09大正10大正11大正12大正13大正14大正15昭和元昭和02昭和03昭和04昭和05昭和06昭和07昭和08昭和09昭和10昭和11昭和12昭和13昭和14昭和15昭和16昭和17昭和18昭和19昭和20昭和21昭和22昭和23昭和24昭和25昭和26昭和27昭和28昭和29昭和30昭和31昭和32昭和33昭和34昭和35昭和36昭和37昭和38昭和39昭和40昭和41昭和42昭和43昭和44昭和45昭和46昭和47昭和48昭和49昭和50昭和51昭和52昭和53昭和54昭和55昭和56昭和57昭和58昭和59昭和60昭和61昭和62昭和63昭和64平成元平成02平成03平成04平成05平成06平成07平成08平成09平成10平成11平成12平成13平成14平成15平成16平成17平成18平成19平成20平成21平成22平成23平成24平成25平成26平成27平成28平成29平成30平成31平成32平成33平成34平成35平成36 年　 -------123456789101112月
ご購入予定	▼選択 今すぐ購入を検討している 3ヶ月以内に購入を検討している 1年以内に購入を検討している 将来的に検討したい 　　　※必須
使用用途・目的	▼選択 抗がん剤治療事故・やけど産後脱毛アレルギーイメージチェンジクセ毛・縮れ毛生まれつきの薄毛コスプレ抜毛症・チック加齢による薄毛（一部分）加齢による薄毛（全体）円形脱毛症（一部分）円形脱毛症（全体）その他病気による脱毛坊主頭・スキンヘッドその他 　　　※必須
カツラ経験	今回初めて作成　　 カツラを既に使用中
カツラを既にご使用中の方にお聞きします どこのメーカー製品ですか？何年間ご使用されていますか？	例：40歳の頃から10年間使用
Withをどこで お知りに なりましたか？	------- Yahoo!の検索Googleの検索携帯のサイトを見て2chを見て髪・かつら関係サイトからのリンク新聞を見て知ったＴＶを見て知った雑誌等を見て知った友人・知人の紹介With有料宣伝電話申込病院でのパンフレット資料請求各種掲示板を見てその他の検索その他マスコミ媒体WithショップでのリピートWithショップで紹介された他ブログを見てその他 よろしければ、具体的にどこでWithを見つけたかお教え下さい。 （サイト名、マスコミ媒体等）
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