装着者情報

お名前

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ふりがな

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郵便番号


【注】 -(ハイフン)を入れて下さい。例)815-0035 半角数字

都道府県

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※都道府県を記入して下さい

住所

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↑市区町村を記入して下さい
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↑以降の住所を記入して下さい

電話番号

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【注】 -(ハイフン)を入れて下さい。例)092-406-4288 半角数字

Eメール

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【重要 必ずお読み下さい】
1.Hotmail Yahooメールのご利用は出来るだけ避けて下さい。
当店からのメールが迷惑メール扱いされる場合があります。
2.上記メールアドレスを使われる場合は必ず、「katurawith.com」からのメールを受け取るようセーフリストに登録して下さい


装着者性別

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装着者生まれ年月

年 月 必須



装着者詳細

第一ご来店希望日

月  日 必須

第二ご来店希望日

月  日 必須

日程について、ご希望がありましたらご記入ください

例:平日の夜7時以降の希望です 等

ご来店希望店

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お支払い方法 


 【任意】
【重要 必ずお読み下さい】
ご参考までにお聞きしていますので、このお申し込みが最終決定事項ではありません。詳しくは「お支払い方法について」をご確認下さい。

かつらの種類

 【任意】

かつらの仕様

フリースタイルAirプラス   スライドピン
ナチュラルフロント
レミーエンジェル

 【任意】

希望の型番や色



仕様について、ご希望がありましたら、お知らせください


 【任意】
ご参考までにお聞きしていますので、このお申し込みが最終決定事項ではありません。カツラの種類や仕様はショップにご来店の際にお客様とのご相談の上に決定いたします。

使用用途・目的

 必須

カツラ経験

 必須

既にご使用中の方にお聞きします。
どこのメーカー製品ですか?
何年間ご使用されてますか?

【任意】 例:35歳の頃から10年間使用


特記事項・ご質問など、何かありましたらご記入ください。

【任意】


Withをどこで
お知りに
なりましたか?

【任意】
 【任意】
よろしければ、具体的にどこでWithを見つけたかお教え下さい。
(検索キーワード、サイト名、マスコミ媒体等)


もしよろしければ、気になる(気になった)他のメーカーやサイトがありましたら教えて下さい

 【任意】





 
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ご入力いただきました個人情報を、第三者に使用させたり、各種調査に利用したりすることは一切ございませんのでご安心ください。 また、ポリシーとして次のカツラの購入を促すような営業活動(押し売りや勧誘、メール、電話、訪問など)は絶対に致しません。